Обратите внимание на формат информации о характере и условиях труда работников. Она должна быть предоставлена медицинской организации.
Информация о характере и условиях труда.
(предоставляется в медицинскую организацию).
1. фамилия, имя, отчество (работника) (при наличии):
2. число, месяц, год рождения: ________________________________________________________
3. название организации, местонахождение: ___________________________________
4. гражданская занятость (работника) *:
4. 1. профессиональное заболевание в период работы у работника (профессия работника), предшествовавший несчастному случаю на производстве:
Рабочее место (цех, участок, лаборатория, ферма, бригада, дом, другое определяется):
Работник (профессия работника), квалификация, результаты работы, занимаемая им должность:
4. 2. после перевода на другую работу в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием (в случае перемещения), в отношении даты перевода и причины (заключения медико-реабилитационной комиссии (далее — МРЭК)): врачебно-консультационной комиссии (здесь, реабилитация пострадавших в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием Программа (далее — ПРП), другая программа):
Рабочее место (цех, участок, лаборатория, ферма, бригада, дом, другое определяется):
Работник (профессия работника), квалификация, результаты работы, занимаемая им должность:
4. 3. На дату представления сведений:
Рабочее место (цех, участок, лаборатория, ферма, бригада, дом, другое определяется):
Работник (профессия работника), квалификация, результаты работы, занимаемая им должность:
5. краткое описание выполняемой работы (функции выполняемой работы по единому тарифу и единой квалификации перечень используемого оборудования: наименование, количество единиц — используемые инструменты и приспособления (техническое оснащение), используемое сырье, материалы) отношение — аттестационная карта работника.
6. рабочее время и условия труда за период работы работника (профессия работника), предшествующий несчастному случаю на производстве или профессиональному заболеванию:
6. 1. продолжительность рабочего времени, количество и продолжительность перерывов для отдыха способ и продолжительность: ____________________________________________________________________________________
6. 2. категории тяжести и напряженности трудового процесса в соответствии с категориями условий труда в каждой производственной среде, результатами аттестации рабочих мест по условиям труда и (или) общей гигиены условий труда (при наличии):
7. режим рабочего времени и условия труда после перевода на другую работу в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием (при переводе), либо при изменении режима рабочего времени и условий труда в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием (заключение МРЭК, ВКК, ПРП, другое) с указанием причин:
7. 1. режим рабочего времени, продолжительность, количество и продолжительность перерывов: ___________________________________________________________________________________
7. 2. категории тяжести и напряженности трудового процесса, в соответствии с категориями условий труда в каждой производственной среде, результатами аттестации рабочих мест по условиям труда и (или) общей гигиены условий труда (при наличии):
8. рабочее время и условия труда в день
8. 1. режим и продолжительность рабочего времени, количество и продолжительность перерывов: ________________________________________________________________________________________
8. 2. категории тяжести и напряженности трудового процесса, в соответствии с категориями условий труда в каждой производственной среде, результатами аттестации рабочих мест по условиям труда и (или) общей гигиены условий труда (при наличии):
9. сведения о выполнении плановых (в процентах) или нормативных показателей в сравнении с работниками, занятыми на аналогичных рабочих местах или в аналогичных профессиях работников
10. продолжительность временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, профессиональными заболеваниями и их последствиями, подтвержденная справками о работе (справками о временной нетрудоспособности) за последние 12 месяцев; 11. продолжительность временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, профессиональными заболеваниями и их последствиями, подтвержденная справками о работе (справками о временной нетрудоспособности) за последние 12 месяцев: